1. 수혜자 일반사항
성 명	□남 □여	생활수준	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당없음
생년월일	(만 세)
연락처(h.p)
세대유형 (중복선택 가능)	□ 한부모세대 □ 장애세대 □ 독거노인단독세대 □ 다문화세대 □ 다자녀 세대(만18세 미만 자녀 3인 이상) □ 해당없음
소 재 지	(우 : )
지원신청 내용	신청내용	□ 철거 원 □ 지붕개량 원	• 총 사업비 원
연계여부	□ 비연계 □ 연계(사업명/신청내용 : (예)ㅇㅇ구청/철거/ㅇㅇ원 )
2. 건축물 현황
건축연도		슬레이트 면적(㎡)
건축연면적 (㎡)	계	주건물	부속건물(000)	0000
관리유형	□ 자가 □ 임차	거주현황	□ 거주 □ 빈집
건축물대장 등재여부	□ 등재 □ 미등재
3. 수혜자 가족현황 [총 세대원수 : 명]
관계	성명	생년월일(연령)	동거여부	직업	월소득(단위:원)	장애여부
본인	홍길동	850101 (만 30세)	Y	유( )/무	1,500,000원	유형(정도)
자1	OOO	(만 세)	Y/N	유( )/무
자2	OOO	(만 세)	Y/N	유( )/무
		(만 세)	Y/N	유( )/무
4. 수혜자 가구 월소득 및 건강보험료 (월 기준)
월 소득	총 : 원	건강 보험료	( 원) □직장 □지역 □혼합
기타후원	후원처 : / 금액 : ( 원/연간)
5. 추천(신청)사유 [수혜자의 경제, 가족, 주거 상황 및 지원 후 성취목표 등]
※ 수혜자의 지붕개량 필요성, 지원의 효과성, 주거 안정 및 생활 환경 변화로 성취할 수 있는 목표 등을 서술로 간략히 요점만 기재
6. 슬레이트 건축물 위치도 및 사진현황 ※ 철거 대상 건축물이 1개동 이상으로 구성된 경우 모든 동의 사진을 첨부
위치도	사진현황
사진현황	사진현황

슬레이트 철거 및 지붕개량사업 지원 신청서

접수번호	-

접수번호	-

접수번호	-

개인정보활용 동의서(가구)

[필수적 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의]

· 수집하는 개인정보의 항목 : 성명(한글), 주소, 연락처, 관리유형, 거주현황, 가구유형

· 수집·이용 목적 : 주택도시보증공사 노후 슬레이트 지붕개량 지원사업 신청을 목적으로 개인정보 수집

· 보유 및 이용기간 : 지원 확정 후 5년간 보유하며 만료 후 파기

· 수집 동의 거부의 권리 : 개인정보 수집 및 활용에 관해 동의 거부할 수 있으나, 거부 시 지원가구 선정이 불가 합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

[필수적 개인정보 제3자 제공 동의]

· 개인정보를 제공받는 자 : 주택도시보증공사, 한국사회복지협의회

· 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 주택도시보증공사 노후 슬레이트 지붕개량 지원사업 진행

· 제공하는 개인정보의 항목 : 성명(한글), 주소, 연락처, 관리유형, 거주현황, 가구유형

· 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 지원 연도 후 5년 간 보유

· 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 거부 시 지원가구 선정이 불가 합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

[민감정보 수집ㆍ이용에 대한 동의]

· 수집하는 민감정보의 항목 : 가구유형

· 민감정보 수집·이용 목적 : 지원 적정성 판단을 위한 가구유형 확인

· 민감정보 보유 및 이용기간 : 지원 확정 후 5년간 보유하며 만료 후 파기

· 민감정보 수집ㆍ이용 거부의 권리 : 민감정보 수집 및 이용에 관해 동의 거부할 수 있으나, 거부 시              지원대상자 선정이 불가 합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

[민감정보 제3자 제공 동의]

· 민감정보를 제공받는 자 :  주택도시보증공사, 한국사회복지협의회

· 민감정보를 제공받는 자의 민감정보 이용 목적 : 지원 적정성 판단을 위한 가구유형 확인

· 제공하는 민감정보의 항목 : 가구유형

· 민감정보를 제공받는 자의 민감정보 보유 및 이용기간 : 지원 연도 후 5년 간 보유

· 민감정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 지원대상자 선정이 불가 합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

2020년   월   일

동의자 확인  :   성명 _________________ (인 또는 서명)

주거취약대상자 확인서

성 명		생년월일(성별)	00년 0월 0일 (남/여)
주 소
연 락 처

상기 대상자는 기초생활수급권자·차상위 계층 등

슬레이트 지붕개량 지원이 필요한 주거취약대상임을 확인합니다.

2020년    월    일

주민센터 담당자 : 000 (서명)

확인 기관명 : 000주민센터 (직인)

한국사회복지협의회장 귀하

※ 위 확인서는 읍⋅면⋅동 주민센터 또는 시⋅군⋅구청 발급을 원칙으로 합니다.